기능성 흉부쓰림 (functional heartburn), 역류 과민증 대박

참고 자료:2017대한 내과학 회지 로마 기준 IV이해하는 식도 질환 2019 Uptodate Approach to refractory gastroesophageal reflux disease in adults​의 목차 ​ 1. 기능성 흉통 셋(functional heartburn)2. 역류 과민증(reflux hypersensitivity)3. 기능성 위가 안 아파또는 역류 과민증 세부 치료 예기 ​

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하나. 기능성 전방 흉통(functional heartburn) 정의 기능성 전방 흉통은 GERD, 병리학적으로 증명된 식도 점막의 이상, 주요 식도운동 장애 고령은 구조적 이상 없이 최적의 위산분비 억제제에 반응하지 않는 흉골 후방의 타는 듯한 불쾌감 가령은 통증으로 정의된다. 최근 몇 년간 기능성 흉통의 정의는 발달해 왔다. 로마 기준 IV에 와서는 aicd sensitive esophagus가 독립된 질환군이라고 정의되었다. 즉, 로마 기준 IV에서의 기능성 흉통은 GERD의 증거가 없는데 증상과 역류 관련성의 증거도 없고 위산분비 억제제에 대한 반응도 없을 때라고 정의합니다. ​ 2)역학 ​ 기능성의 전방 흉통의 발병율의 유병률은 판단이 어렵다. 한 조사에 따르면 전방 흉통을 호소하는 환자의 70%정도에서 위 내시경에서 정상의 생각을 나타냈다. 기능성의 전방 흉통은 양성자 펌프 억제제 비발 은자의 50%정도로 진단되고, 양성자 펌프 억제제 발웅쟈의 25%정도로 진단된다. ​ 기능성의 전방 흉통의 자연 경과는 잘 몰나프지앙, 한 조사에 따르면 2년간 관찰했을 때 약 70%의 환자가 증상이 지속되고 20%가 증상의 강도와 빈도가 감소했다. ​ 3)입니다!씨 평가 ​ 기능성의 전방 흉통은 우선 흉골 후방의 불타는 듯한 불쾌감에 대한 상세한 병력 청취 후 단계별로 검사하고 GERD, 허 추수 식도염과 주요 식도 운동 질환 등을 배제한 후 진단합니다. 대부분의 환자로 최적의 위산분비억제제에 반응이 없고, 이 경우는 우선 위내시경을 시행하여 GERD, 장분절 발레드 식도, 호산구 식도염과 역류외 염증성 식도염 등의 증거가 있는지 알아본다. 향후 단계로서 양성자펌프 억제제를 중단한 상태에서 보행성 식도 역류 검사를 실시하고, 병적인 역류가 있으면 비밀란성 역류질환으로, 병적인 역류가 없고 위산가령은 약산의 역류와 증상에 연관성이 있을 때는 역류과민증이라고 진단합니다. 만약 병적인 역류도 없고, 역류와 증상의 연관성도 없다면 기능성 흉통으로 진단합니다.GERD로 진단된 환자로 양성자 펌프 억제제의 투여에 반응이 없으면 양성자 펌프 억제제를 투여하면서 보행성 식도 역류 검사를 실시한 후 여러 군에서 나쁘지 않을 수 있다. 병적인 위산 역류를 보여주면 난치성 GERD이고, 생리적이라 위산 역류와 역류 증상의 연관성이 없으면 기능성 흉통과 GERD의 중복(overlap)으로, 생리적 위산 역류와 역류와 증상의 연관성이 있으면 역류과민증과 GERD의 중복으로 진단합니다. 중복군이라고 진단되었을 경우, 치료의 방향이 바뀔 가능성이 있다. ​ 4)기능성의 전방 흉통의 진단 기준 ​ 증상이 최소한 6개월 이전에 시작됐고 지난 3개월간 한 주간 1에 2차례 이상 발생하고 향후 기준을 모두 만족해야 합니다. 흉골 후방의 타는 듯한 불쾌감, 는 통증·최적의 위산분비 억제제의 치료에도 불구하고, 증상이 호전되지 않고 있는 sound·증상의 원인과 GERD 나쁘지 않아. 허 추수 식도염의 증거가 없는 sound·주요 식도 운동 장애가 없는 sound(ahcalasia/EGJ outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent peristalsis)​ 5)기준의 변화의 정당화 ​ 로마 기준 IV에서는 양성자 펌프 억제제에 불응성의 정의와 의미, 식도 산도입니다 피뎅스 검사 결과 적용, 양성자 펌프 억제제를 투여하면서 노화는 투여 없이 간 역류 검사의 의미와 호산성 식도염의 배제 등을 강조했다.​ 6)생리학적인 생각 ​ 기능성의 전방 흉통 셋으로 증상이 발생하는 구조는 불명확하지만, 식도 감각의 변화를 주 이지에로 보고 있다. 요란 감각의 변화는 산화화학 수용체의 감작화나 쁘띠푸띠 식도로부터의 신호에 대한 중추의 처리 이상과 관련되어 있을 가능성이 있다.​ 7)심리학적인 생각 ​ 다른 식도 기능성 질환과 마찬가지로 양성자 펌프 억제제에서 심리적 요인은 관련성이 있지만 양성자 펌프 억제제를 중심으로 한 조사는 드물다.치료 기능성 흉통의 치료는 대개 경험적으로 하지만, 병태 생리, 약제의 작용기 전 고령은 동반된 정신과적 질환 등에 중점을 둔 치료를 할 수 있다. 우선 환자를 안심시키는 것이 중요하고 항역류 수술을 해서는 안 된다. 저용량 삼환계 항우울제나 비대칭 선택 세로토닌 재흡수 억제제 등 식도 통증의 조절제를 시도할 수 있고 최면 요법, 행동 요법, 침술, 이완 요법 등이 도움이 된다. ​ 2. 역류 과민증(reflux hypersensitivity)​ 하나)정의 ​의 전방 흉통이 나쁘지 않고 가슴의 통증이 있는 환자가 위 내시경에서 이상의 생각은 없으며 역류 검사에서 병적 역류도 없이 생리적 역류로 증상이 관련이 있을 때 역류 과민증이라고 정의한다. 이러한 경우, 양성자펌프 억제제에 반응을 나타내는 케이스도 있을 것 같고, 기저병인은 식도와민성과 관련되어 있다. 앞 절에서 말한 것처럼 GERD와 중복되는 경우도 있다.​ 2)역학 ​ 역류 과민증의 유병율은 아직 잘 모르겠어. 329명의 비 밀란성 역류 질환 환자 중 36%가 역류 과민증이며, 40%는 진정한 비 밀란성 역류 질환, 24%는 기능성의 전방 흉통 셋이었다. ​ 3)입니다!씨 평가 ​ 역류 과민증의 것입니다. 상상은 기능성 흉통이 나쁘지 않고 비 밀란성 역류 질환과 구별할 수 없다. 양성자펌프 억제제에 반응이 없으면 기능성 흉통이 나쁘지 않고, 역류과민증을 고려할 수 있으며, 위내시경을 시행하여 식도염, 배럿 식도, 호산구 식도염 등을 배제합니다. 역류과민증은 역류검사로 산역류에 대한 감수성을 확인하고 진단하는데 증상과 역류의 연관성입니다.덧셈의 뜻은 잘 모르겠다. ​ 4)역류 과민증의 진단 기준 ​ 증상이 최소한 6개월 이전에 시작됐고 지난 3개월간 한 주간 1에 2차례 이상 발생하고 향후 기준을 모두 만족해야 합니다. ·흉골 후방의 타는 듯한 불쾌감 가령은 통증·증상의 원인으로 GERD 나쁘지 않고 호산구 식도염의 증거는 없다 sound · 주요 식도운동장애는 없는 sound(achalasia/EGJ outflow obstruction, diffuse esophageal spasm.jackhammer esophagus, absent peristalsis)·식도산도 검사 고령은 식도산도입니다.피뎅스 검사에서 정상적인 위산 역류를 보이면서 역류에 의해서 증상이 유발된 증거가 있는 sound(위산 분비 억제제에 대한 반응 여부는 제외 기준에 안 된다)​ 5)기준의 변화의 정당화 ​ 로마 기준 III에서는 정상적인 위 식도 역류를 보이며 역류로 증상의 관련성이 있을 때 비미랑성 역류 질환에 포함시켰으나 프지지 않기 때문에 대해서 논란이 많았다. 증상이 발생하는 기전은 식도의 민감성이 더하고 양성자펌프 억제제에 대한 반응은 기능성 흉통과 거의 같기 때문에 역류과민증군과 따로 구별했다. 역류과민증군에서 양성자펌프 억제제에 반응을 보이면 비밀란성 역류질환과 중복되는 현실성이 있다. 역류과민증군은 기능성 전방흉통군에 비해 식도점막의 변화(세포간 공간의 확장, 기저세포층의 증식과 유두형의 연장)가 더 저명한 경향이 있다.​ 6)병태 생리 ​ 역류 과민증의 병태 생리는 기능성 위가 안 아파와 비슷할 것으로 생각된다.​ 7)심리학적인 생각 ​ 심리적 스트레스 나쁘지 않고 생리적 자극에 대한 감각을 더 항진시키는 것으로 보고 있다.8) 치료 역류과민증 치료는 기능성 흉통의 치료와 비슷하다. 경험적으로 치료하게 되지만 양성펌프 억제제에 대해 다른 기능성 식도 질환에 비해 반응하기 쉬운 경향이 있다. 양성자펌프 억제제에 반응하지 않는 산도 나쁘지 않고 약산 역류에 대한 항역류 수술 효과에 관한 조사는 거의 없다.​

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3. 기능성 위가 안 아파때는 역류 과민증 세부 치료 이야기 ​ 난치성 위 식도 역류의 치료와 스토리이 비슷하다. 결국 위식도 역류에 준하여 PPI, 제산제, 소화관 스포츠 촉진제(prokinetics) 등을 사용하는데, 이에 반응이 없으면 여러 진단 과정을 통해 기능성 속의 통증, 역류 과민증의 역시는 기능 질환의 중첩(overlap functional disease) 진단 하에 추가 약물을 투여하게 된다.우선 환자에게 이런 질병의 예후가 매우 양호하다는 것을 이해시켜야 한다.기능성 속 통증의 역시는 역류과민증 환자에게 식도통증조절제(TCA,SSRI,SNRI,trazodone) 등을 사용해 볼 수 있다. 단지 nortriptyline 25 mg, citalopram 20 mg, fluoxetine 20 mg에 약을 시작할 수 있다. 항우울제는 최대 용량을 내는데 때 때 로이가 걸리므로 용량을 증량하기 전에 적어도 2-4주 정도의 약제의 유지가 선행돼야 한다. 그대로 효과가 없다고 중단하려면 첫 2주까지 적어 보는 것을 추천한다. 위산분비억제제에 부분적인 반응이 있으면 통증조절제와 함께 사용할 수 있고 위산분비억제제에 반응이 없는 환자는 통증조절제만 사용할 수 있다.